葛明华教授:精准医学时代甲状腺癌诊治的挑战与思考

甲状腺书院 发布时间:2016-09-10

  根据2012年卫生部的统计报告,甲状腺癌已快速上升至我国女性恶性肿瘤发病率第3位。随着技术的不断发展、科研资金的持续投入、专科队伍的发展壮大以及各大指南、共识的完善,我国甲状腺癌的规范化诊治进程得到了切实的推进。但在精准医学时代,甲状腺癌的诊治正面临更多新的问题和挑战。
  7月29日,由中国抗癌协会甲状腺专业委员会(CATO)主办的第七届全国甲状腺肿瘤学术大会在贵阳召开,来自浙江省肿瘤医院头颈外科的葛明华教授在会上围绕“精准医学时代甲状腺癌诊治的挑战与思考”这一主题作了精彩报告。


(葛明华教授)


  如何降低甲状腺癌发病率?
  甲状腺癌发病率的快速增长与诊断技术发展的有一定关系,但疾病本身的因素同样不容忽视。葛明华教授团队进行的一项系统性文献回顾发现,童年期电离辐射暴露和遗传因素是甲状腺癌发生的确定风险因素,而甲状腺肿、甲状腺良性结节/腺瘤、肥胖也是高度可能的风险因素。
  近些年的发现也表明,桥本氏甲状腺炎(HT)与甲状腺乳头状癌(PTC)的发生密切相关,但这两者之间的关联是共存亦或是因果关系仍不能明确,因而对于HT合并PTC的治疗方式以及如何降低HT与PTC的发病率都是需要进一步思考的问题。

  如何处理微小癌?
甲状腺微小癌指肿瘤直径<25px的甲状腺癌,但这种体积上的微小并不意味着侵袭性的微小,目前的低危也并不意味着永远的低危状态,因而其治疗策略存在一定争议。
  2014年,日本学者发表的一项研究指出,对于低危的甲状腺微小乳头状癌(PTMC)可以在遵循患者意愿的基础上考虑仅进行积极随访,并且其中大部分实现了长期生存,这也是促进2015版ATA指南修订的重要因素。
  今年4月,CATO在南京发布了PTMC诊治的中国专家共识,在PTMC治疗策略的选择上,共识同样推荐满足特定条件的部分PTMC患者可以建议密切随访。

  如何救治高危癌?
  高危甲状腺癌包括但不限于碘抵抗分化型甲状腺癌(RIR-DTC)、低分化甲状腺癌(PDTC)、未分化甲状腺癌(ATC)。这些高危癌不仅生存率极低,而且治疗手段相对匮乏,因而高危甲状腺癌诊治技术的有效突破是当前和未来甲状腺癌诊治研究的重中之重。
  分子靶向药物在RIR-DTC的治疗中有一定前景,不过,尽管一些靶向药物明显延长了PFS,但这种获益并未最终转化为OS的延长。除此以外,尚无可以准确预测靶向治疗效果的可靠分子标志物,RIR-DTC的未来治疗仍需要仰仗更特异、更精准的新型靶向药物。
  ATC是所有甲状腺癌死亡原因的首位,但目前对其不良预后的机制仍未完全明了。近期发表于Eur J Cancer的一项研究指出,术后放疗能够改善ATC患者的生存;而葛明华教授团队的研究也提示,积极的化疗同样展现了一定疗效。靶向治疗是ATC治疗领域的研究热点,临床不妨积极推荐ATC患者参加各种靶向药物的临床试验,而更多ATC突变位点的发现也为我们进一步深入开展转换医学研究打下了基础。

  如何精准诊治?
  高分辨率超声、细针穿刺活检(FNAB)以及分子标记物的检测使甲状腺结节诊断精准程度日趋完善,指南对于甲状腺癌手术切除指证和RAI治疗指证的推荐也越来越精细和趋于个体化,对于甲状腺癌术后的风险预测亦越发丰富,治疗策略方面也更注重平衡获益和治疗带来的危害。
  但是,纵观欧洲、美国、日本和国内的各大甲状腺癌诊治指南,在甲状腺切除范围、预防性颈清扫以及131I治疗适应证方面的争议仍未平息;此外,尽管各种分子标记物的检测愈发广泛,却并未真正将之应用于筛选治疗手段,目前并没有任何一部指南推荐任何分子标记物用于指导治疗策略的制定。

  如何构建中国数据?
  美国的SEER和NCDB两大临床数据库为科研探索和指南制定提供了重要的依据。反观国内,尽管拥有大量优质病例资源和临床,但临床中心之间数据互通和共享的缺乏使大量临床信息处于孤岛状态。
  对医疗大数据的分析是临床精准医疗的基础,浙江省已经率先开展了甲状腺肿瘤诊治临床数据的整合和共享,我国科学技术部也在国家战略上提出建立精准医学大数据的资源整合、存储、利用与共享的平台,以期为疾病防治方案的精准化研究提供更好的支持。